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3D-Implantatdiagnostik
Patientendaten:
Vorname (Patient) *
Nachname (Patient) *
Geb.-Datum (Patient)
Telefon (Patient)
Telefon (erforderlich wenn noch keinen Termin)
Hinweis:
Bei kurzfristigen Terminen rufen Sie uns doch bitte einfach unter Tel. 0921 - 721 306 an oder nutzen Sie unseren 24 Stunden online Terminservice.
Anforderungen an die DVT-Aufnahme:
Aufnahme mit Schablone
(Scan-Schablone bitte Pat. mitgeben!)
Aufnahme ohne Schablone
Implantatsystem:
Welches Implantatsystem möchten Sie verwenden oder soll verwendet werden?
Ankylos
AstraTech
Camlog
Straumann (tissue level)
Straumann (bone level)
Xive
anderes Implantatsystem:
Implantatlokalisation
Geben Sie hier an, in welcher Region Sie Implantate setzen wollen:
OK, regio:
UK, regio:
Sonstiges
Hier können Sie zusätzliche klinische Fragestellungen oder Bemerkungen angeben.
.
Optionen für die rekonstruierten DICOM-Daten:
Patient/in CD/DVD mitgeben
Versand auf CD/DVD per Post
Download vom Datenbankserver
(Hierzu müssen Sie als Kooperationspartner für unsere DVT-Diagnostik-Partnerschaft registriert sein!)
.
Optionen für die Übermittlung des Befundberichtes:
Übermittlung per e-mail (pdf-Datei)
Übermittlung auf CD (pdf-Datei)
Download (Befund) vom Datenbankserver
(Hierzu müssen Sie als Kooperationspartner für unsere DVT-Diagnostik-Partnerschaft registriert sein!)
kein Befundbericht erwünscht
Überweiserdaten:
Titel
Name *
Vorname *
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Staße, HausNr.
Angabe nur notwendig, falls noch keine Registrierung für eine DVT-Diagnostik-Partnerschaft vorliegt!
PLZ/ Ort
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