Patientendaten:
Vorname (Patient) *
Nachname (Patient) *
Geb.-Datum (Patient)
Telefon (Patient)
Telefon (erforderlich wenn noch keinen Termin)
Hinweis: Bei kurzfristigen Terminen rufen Sie uns doch bitte einfach unter Tel. 0921 - 721 306 an oder nutzen Sie unseren 24 Stunden online Terminservice.
Anforderungen an die DVT-Aufnahme:
Implantatsystem: Welches Implantatsystem möchten Sie verwenden oder soll verwendet werden?
anderes Implantatsystem:
Implantatlokalisation Geben Sie hier an, in welcher Region Sie Implantate setzen wollen:
OK, regio:
UK, regio:
Sonstiges
Hier können Sie zusätzliche klinische Fragestellungen oder Bemerkungen angeben.
. Optionen für die rekonstruierten DICOM-Daten:
. Optionen für die Übermittlung des Befundberichtes:
Überweiserdaten:
Titel
Name *
Vorname *
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Staße, HausNr.
Angabe nur notwendig, falls noch keine Registrierung für eine DVT-Diagnostik-Partnerschaft vorliegt!
PLZ/ Ort
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Telefon
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E-Mail-Adresse
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