3D-Implantatdiagnostik

Patientendaten:

Vorname (Patient)
 
Nachname (Patient)
 
Geb.-Datum (Patient)
 
Telefon (Patient)
 
Telefon (erforderlich wenn noch keinen Termin)


Hinweis:
Bei kurzfristigen Terminen rufen Sie uns doch bitte einfach unter Tel. 0921 - 721 306 an oder nutzen Sie unseren 24 Stunden online Terminservice.


Anforderungen an die DVT-Aufnahme:

   Aufnahme mit Schablone
 
(Scan-Schablone bitte Pat. mitgeben!)


   Aufnahme ohne Schablone
 
Implantatsystem:
Welches Implantatsystem möchten Sie verwenden oder soll verwendet werden?


   Ankylos
 
   AstraTech
 
   Camlog
 
   Straumann (tissue level)
 
   Straumann (bone level)
 
   Xive
 
anderes Implantatsystem:
 
Implantatlokalisation
Geben Sie hier an, in welcher Region Sie Implantate setzen wollen:


OK, regio:
 
UK, regio:
 
Sonstiges
 
Hier können Sie zusätzliche klinische Fragestellungen oder Bemerkungen angeben.


.
Optionen für die rekonstruierten DICOM-Daten:


   Patient/in CD/DVD mitgeben
 
   Versand auf CD/DVD per Post
 
   Download vom Datenbankserver
 
(Hierzu müssen Sie als Kooperationspartner für unsere DVT-Diagnostik-Partnerschaft registriert sein!)


.
Optionen für die Übermittlung des Befundberichtes:


   Übermittlung per e-mail (pdf-Datei)
 
   Übermittlung auf CD (pdf-Datei)
 
   Download (Befund) vom Datenbankserver
 
(Hierzu müssen Sie als Kooperationspartner für unsere DVT-Diagnostik-Partnerschaft registriert sein!)


   kein Befundbericht erwünscht
 
Überweiserdaten:

Titel
 
Name
 
Vorname
 
---------------------------------------------------------------------------------

Staße, HausNr.
 
Angabe nur notwendig, falls noch keine Registrierung für eine DVT-Diagnostik-Partnerschaft vorliegt!


PLZ/ Ort
 
Angabe nur notwendig, falls noch keine Registrierung für eine DVT-Diagnostik-Partnerschaft vorliegt!


Telefon
 
Angabe nur notwendig, falls noch keine Registrierung für eine DVT-Diagnostik-Partnerschaft vorliegt!


E-Mail-Adresse
 
Angabe nur notwendig, falls noch keine Registrierung für eine DVT-Diagnostik-Partnerschaft vorliegt!


---------------------------------------------------------------------------------

Nachricht
 
Hier können Sie uns eine Nachricht oder eine spezielle Fragestellung hinterlassen!



(C) 2011 - Alle Rechte vorbehalten

Diese Seite drucken